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肺部小结节的那些事儿
“陈医生,我是体检发现肺里面长了个小结节,要不要紧啊?”“刚刚体检查出来说肺里面有个小结节,是不是就是肿瘤啊?”“医生,肺里面的小结节会不会长大啊,要不要马上开刀?”在临床上经常会遇到以上这样病人的提问,在谈癌色变的当下,越来越多的人注重体检,给自己的身体来一遍肿瘤的早期筛查,可是一旦遇到“肿瘤”可能真的发生在自己身上,他们或是疑虑,或是焦急,或是惊恐。可是,有多少人知道,不少的肺部小结节真的不想就这样背上“肿瘤”的十字架。那,首先我们要知道,什么才是肺部小结节?肺部小结节发病机制复杂,临床表现无明显的特异性,通常发现肺部小结节的患者并没有特殊的症状,往往都是通过胸部CT检查而检出。肺内很多疾病都可能会形成结节,良性的包括炎性假瘤、错构瘤、结核球、真菌感染、硬化性肺细胞瘤等,恶性的则可能是原发性肺癌或肺内转移癌。近来随着螺旋CT的普及,肺部小结节的检出率有了明显的提高。临床上,一般我们将在肺实质内小于3厘米的病灶(需除外肺不张和肿大的淋巴结)称为结节,3厘米以上的病灶称为肿块,而小于1厘米的结节才叫做小结节。在小结节中,我们还将小于5毫米的称为微小结节。这样定义的原因在于,临床上大于3厘米以上的肿块是恶性肿瘤的可能性非常大,而直径越小的结节是恶性肿瘤的可能性也随着降低,尤其是小于5毫米的微小结节属于恶性的可能性更是微乎其微。但是,肺部小结节真的就没事了吗?上面我们说的是肺部结节越小,属于恶性肿瘤的可能性越小,但这并不意味着绝对不可能,也不是所有人都可以就此高枕无忧。有些小结节在CT影像中的表现可能就是癌前病变甚至恶性肿瘤,比如肺部结节大于1厘米以上,伴有毛刺样、分叶状、毛玻璃样或是有胸膜凹陷等改变。这类结节的危险性就很高,但是需要专业的放射科或者胸科医生才能有效的诊断和鉴别。除此之外,还有几类人群也不可忽视肺部小结节的存在,他们包括:(1)长期吸烟,烟龄超过20年,每天抽烟超过20支以上者,或长期被动吸烟的人群;(2)年龄在40岁以上者;伴随有胸痛、咳嗽、不明原因的痰中带血丝、消瘦、体重下降等症状;(3)有肿瘤家族史,提别是肺癌家族史者;再次提醒在以上几类人群的各位,体检发现肺部小结节请尽快到医院请专科的医生诊治,千万别因“小”失“大”,延误了病情。在临床上,我们对于小于8毫米的有钙化的、边缘光滑的、孤立的小结节,一般不建议进一步检查,可定期每半年至1年复查一次胸部CT跟踪随访;对于8毫米到1厘米的小结节,即使没有明显的恶性肿瘤影像学表现,因仍可能有5%的恶变率,则建议在查出之日起,在第3个月、第6个月、第12个月及第24个月连续性胸部CT跟踪随访。如果肺部结节稳定两年以上又发现毛玻璃样改变,则需要进一步检查重新评估。肺部小结节除了CT,还有什么检查方法呢?目前临床上最常使用的检查手段就是螺旋CT,但是对于肺部小结节甚至微小结节,常规的16排CT可能就显得“略粗糙”,甚至因为扫描层厚的问题可能会“漏掉”那些微小分子。这时候就需要高分辨CT(HRCT)出场了,在1.5毫米甚至1毫米的薄层影像中,那些微小结节就无所遁形。专业的放射科医生以及胸科的医生就能通过CT上那些结节的影像学表现来初步判断小结节倾向于良性还是恶性。如果考虑恶性可能更大的话,一般胸外科医生会建议手术治疗,但是某些患者可能考虑手术的疼痛或者风险以及迫于经济问题,在没有确诊的前提下不愿意手术治疗,这时候进一步明确诊断则需要借助于其他的检查方法。PET-CT是可以考虑的一种无创方法,其是将正电子核素(一般采用葡萄糖类似物18F-FDG)作为示踪剂注射到患者体内,由于肿瘤组织生长代谢活跃对糖的需求量高,因此肿瘤病灶会出现示踪剂聚集,因此在PET图像上会出现“亮点”,再配合CT扫描同时完成,可以发现那些可疑的肿瘤病变。通常而言,PET-CT对于5毫米以上的肺部结节均可以分辨,尤其对于1厘米以上的结节有良好的鉴别能力。但是由于PET-CT的分辨率限制及,对于5毫米以下的结节就显得力不从心了。另外一些早期肺癌由于生长速度缓慢,18F-FDG可能也无法被肿瘤大量摄取,从而会被PET-CT“漏掉”甚至“误诊”。除此以外,对于生长于肺外周的大于1厘米以上的结节,也可以考虑做肺部穿刺活检,通过病理诊断来确诊,但是因为结节越小,穿刺的精度就越差,出现的假阴性的几率也就越大,所以肺部穿刺的阴性报告也只是作为侧面的参考依据。肺部小结节需要手术吗?很多患者在查出了肺部小结节后,如果没有有效的办法确诊,就会很关心自己需不需要通过手术将它切除。其实,对于肺部小结节,手术是有它的指征的。我们将直径大于8毫米且有恶性肿瘤影像学表现的小结节列为首选手术,而仅直径大于8毫米列为可以选择手术。而8毫米以下且没有恶性肿瘤影像学表现的小结节由于其本身恶性概率低且手术定位难等因素,均不建议立即手术治疗。目前应用最普遍的手术方式是胸腔镜手术,也就是老百姓口中的“微创手术”,通过胸腔镜系统辅助成像,可以准确找到小结节的位置,予以准确切除。本文系陈倩医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。